你大概看過那張圖
三個圓圈，大小相等，標著「生理（Bio）」、「心理（Psych）」、「社會（Social）」，中間有個交疊的區域。這就是現代疼痛科學最常被引用的「生理心理社會模型（Biopsychosocial Model）」的標準長相。
這個模型是 1977 年由精神科醫師 Engel 提出的，他認為純粹的生物醫學模型太過狹隘，疾病的理解必須同時納入行為、心理和社會環境的面向。十年後，骨科醫師 Waddell 把這個框架引入慢性腰痛的治療領域——於是它成了肌肉骨骼疼痛領域四十年來最重要的概念工具。
但 2017 年，昆士蘭大學物理治療系教授 Jull 在《英國運動醫學期刊》寫了一篇社論，提出了一個讓人停下來想一想的問題：這個模型，我們用對了嗎？
三個圓，本來就不一樣大
Jull 指出，那張三個等大圓圈的示意圖，暗示了「三個維度對每一位病人貢獻相等」，但這不是現實。下圖才是現實的樣子：
同樣是慢性腰痛：病人 1 的主要問題是深層穩定肌失活與動作控制缺失（生理為主）；病人 2 的疼痛在長期照顧家人、睡眠剝奪的社會處境下演變為慢性（社會為主）；病人 3 的生理發炎與恐懼迴避行為同樣顯著（生理與心理並重）。
同一個診斷，三位完全不同的人。
而且比重還會隨時間改變。急性期的生理發炎反應可能佔主導；幾個月後，若症狀沒有好轉，心理因素開始捲入；再過幾年，社會角色的喪失、人際關係的惡化又進一步強化疼痛的體驗。模型是流動的，不是固定的。
鐘擺一直在擺
Jull 用「鐘擺」來描述這個領域四十年來的動態——它從沒有真正停在中間過。
往生理那側擺： 介入性疼痛醫學（打針、消融神經、植入裝置）回到了以傷害感受（nociception）為唯一治療目標的舊模式，完全忽略心理因素在慢性疼痛中的角色。
往心理社會那側擺： 疼痛神經科學教育（Pain Neuroscience Education，PNE）在過去十年非常流行，幫助病人重新理解疼痛的神經機制，減少恐懼迴避。這是重要的工具——但當它成為唯一介入手段時，動作控制缺失、感覺運動失調等純粹生理層面的問題就被忽略了。
Jull 的立場很清楚：慢性狀況不一定自動伴隨著嚴重的心理社會問題；周邊發炎和傷害感受在很多慢性疼痛情況下仍然持續扮演角色。把「慢性疼痛 = 主要是心理問題」當成預設，是另一種形式的偏誤。
這個模型的實際限制
Jull 也沒有迴避模型本身的弱點。
它太寬泛了。它告訴你「三個維度都要考慮」，但沒有告訴你在哪個維度下要評估什麼、怎麼評估、各種測試的優先順序是什麼。不同的治療師面對同一位病人，可能因為各自的專業背景和傾向，評估方向差異極大——模型本身不提供任何約束。
它也不說明三個維度之間如何互動。心理壓力如何影響肌肉張力模式？社會孤立如何放大中樞敏感化？模型給了框架，但沒有給機制。
在治療室裡，這意味著什麼？
讀完 Jull 這篇文章，我反覆想到的是一個很簡單的問題：今天坐在我面前的這個人，三個圓圈的比例大概是多少？
這個問題沒有標準答案，但問自己這個問題，可以防止我掉進兩種常見的陷阱：
一是只看結構，把所有問題都還原成「哪裡卡住、哪裡緊繃、哪條神經被壓到」，忽略了這個人對疼痛的詮釋方式、他的睡眠、他的工作壓力、他對自己身體的信心；
二是只談心理，把所有慢性症狀都貼上「中樞敏感化」或「神經系統過度警覺」的標籤，忽略了也許有個仍在持續的周邊刺激，也許有個動作控制問題還沒有被好好處理。
最好的治療，不是在生理、心理、社會之間選邊站，而是在每一次評估裡，誠實地問自己：這個人，現在，哪個維度最需要被關注？
答案會隨時間改變。治療也應該跟著改變。
參考資料
Jull G. Biopsychosocial model of disease: 40 years on. Which way is the pendulum swinging？ Br J Sports Med. 2017;51(21):1187–1188.