冰凍肩（frozen shoulder），醫學上叫沾黏性肩關節囊炎（adhesive capsulitis），台灣多數人叫它「五十肩」。它的特徵很鮮明：肩膀越來越痛、越來越卡，最後連別人幫你抬都抬不上去。
淑芬五十三歲，在高雄開會計師事務所，有第二型糖尿病七年。去年十一月，她發現右手扣不到背後的內衣，以為是坐太久。接下來三個月，肩膀越來越痛，晚上翻身就醒，連拿副駕駛座的包包都辦不到。她來找我時說：「我沒有跌倒、沒有受傷，怎麼會這樣？」
冰凍肩是怎麼回事？#
肩關節外面包著一層關節囊，平常像一個寬鬆的布袋，讓球頭能往各個方向轉。冰凍肩時，這個布袋先發炎、增生，接著纖維化、變厚、縮小，像一件洗過頭縮水的毛衣緊緊包住關節。
《臨床骨科復健》整理的資料：
- 大約 2% 到 5% 的 40 到 70 歲成年人會發生
- 女性、糖尿病、甲狀腺疾病的人比較常見
- 部分人會兩側先後發生
- 病人常回想起一個小傷，但典型的冰凍肩其實不是外傷造成，常見的第一個徵兆就是扣不到背後
淑芬五十三歲、女性、有糖尿病、慢慢扣不到背——幾乎是教科書上的樣子。
跟其他肩膀痛怎麼分？#
最有用的線索是：別人幫你抬，抬不抬得上去？
- 旋轉肌袖問題、肩夾擠：自己舉會痛、會卡，但別人慢慢幫你抬，常常抬得上去
- 冰凍肩：自己舉不上去，別人幫你也抬不上去，像撞到一面牆
教科書指出，冰凍肩的活動度流失有固定的順序：往外轉最受限，其次是往側邊舉，往內轉相對少一些；手肘貼身往外轉明顯受限、X 光又正常，是診斷的重要依據。其他也會讓外轉受限的問題，例如嚴重關節退化、骨折、鈣化性肌腱炎、後方脫臼卡住，X 光上都看得出來，所以通常會照一張排除。
四個階段，各有各的任務#
教科書引用 Hannafin 與 Chiaia 2000 年的分期，時間只是大概：
- 疼痛期（約 0～3 個月）：痛為主，活動度開始下降，夜間痛明顯
- 冰凍形成期（約 3～9 個月）：痛持續、卡越來越明顯
- 冰凍期（約 9～15 個月）：痛逐漸減輕，但活動度卡在一個很小的範圍
- 解凍期（約 15～24 個月）：角度與功能慢慢回來
有些作者把前兩期合併成「疼痛冰凍期」。重點不在背數字，而在認出自己目前是「痛為主」還是「卡為主」。
該安撫還是該伸展？看「敏感度」#
教科書建議不要只看分期，而是看激惹度（irritability，肩膀被刺激後有多容易痛起來）：
- 高激惹：一動就痛、痛很久才退、夜間痛明顯。這時只適合短時間、低強度的自我活動，在疼痛開始之前就停；搭配衛教、姿勢、肩胛的等長收縮
- 中激惹：痛和緊差不多。可以做比較長時間的伸展，停在有拉扯感的地方
- 低激惹：主要是卡、痛不多。可以做較積極的末端伸展與關節鬆動，再加入肌力訓練
Diercks 與 Stevens 2004 年比較了兩種做法：一組在不痛的範圍內做溫和運動，另一組接受超過疼痛閾值的積極伸展與徒手治療。兩年後，溫和組有 89% 達到正常或接近正常，積極組只有 63%。對還在痛的冰凍肩，硬拉不會比較快。
冰凍肩的復健，是陪它走完病程，而不是跟它硬碰硬。
淑芬的第一個月#
她屬於高激惹：
- 每天 3 次、每次 5 分鐘：鐘擺、桌面滑手、仰躺用雨傘輔助外轉，只做到「開始有感覺」就停
- 睡姿：平躺時上臂下墊薄枕，側睡健側時抱枕頭
- 血糖：和新陳代謝科醫師討論，把糖化血色素控制得更好
- 藥物與注射：教科書提到，在早期疼痛期，關節內類固醇注射對降低疼痛、改善活動度的效果最明顯，約在注射後三到四週；她和骨科醫師討論後打了一針
判斷劑量用本站一致的標準：做的時候痛在 3 分以內（0 是不痛、10 是最痛），隔天早上沒有比前一天糟。
第三個月，她的夜間痛明顯減少，進入以「卡」為主的階段，我們才開始拉長伸展時間，下一篇會談這部分。
長期結果：多數會好，但不一定百分之百#
傳統說法是冰凍肩一到三年會自己好。教科書的整理比較保守：
- 有 20% 到 50% 的人會留下長期的活動度受限，有些超過十年
- Hand 等人 2008 年追蹤 269 個冰凍肩，平均四年多後，59% 正常或接近正常、35% 有輕到中度的症狀、6% 仍有嚴重症狀；持續症狀大多是輕微的，以痛為主
- 最常留下的是往外轉受限
所以「等它自己好」不是最佳策略；在各階段做對的事，能讓這段路走得比較順。
另一種分期：從關節鏡看到的四個階段#
除了依症狀分期，《肩膀物理治療》第五版的冰凍肩一章（Beyers 與 Bonutti 撰寫）也介紹從關節鏡觀察到的四個階段：
- 沾黏前期：活動幾乎不受限，關節囊開始發炎
- 急性沾黏性滑膜炎：滑膜增生、開始出現沾黏
- 成熟期：滑膜炎減少，腋下的關節囊皺摺消失
- 慢性期：沾黏成熟，活動角度明顯受限
書中也引用 Reeves 1975 年追蹤 49 位冰凍肩病人的自然病程研究：
- 疼痛期約 10 到 36 週
- 僵硬期約 4 到 12 個月
- 解凍期約 5 到 26 個月，而且僵硬期越長，解凍期也越長
- 不做任何治療，症狀消失平均需要約 30 個月
另一個值得注意的數字：糖尿病族群發生冰凍肩的比例約 10.8%。淑芬有糖尿病，所以除了復健，把血糖控制好同樣重要。
書中也整理了注射的研究：類固醇注射可能對早期的疼痛與角度有幫助，改善最多的是前 4 週；這和淑芬在疼痛期打針後感覺最明顯的經驗相符。
冰凍肩有它的時間表，但我們可以讓每一段走得比較順。
目前證據還說不清的部分#
- 冰凍肩的成因仍不清楚，為什麼糖尿病、甲狀腺疾病的人比較容易得，機轉還在研究
- 教科書提到，運動、徒手治療、低能量雷射等的系統性回顧多為低到中等品質證據，沒有單一方法被證明最好
什麼時候該就醫？#
- 跌倒或外傷後才開始卡，要排除骨折與脫臼
- 一兩天內突然痛到完全不敢動，可能是鈣化性肌腱炎
- 手臂無力、麻木延伸到手指
- 肩膀紅、腫、發熱或發燒
- 有癌症病史、不明原因體重下降
- 有糖尿病卻一直沒追蹤血糖
五十肩一定要等一兩年才會好嗎？#
多數冰凍肩（五十肩，關節囊發炎後變厚變緊的狀況）會在一到兩年左右明顯改善，但不一定會完全恢復。《臨床骨科復健》第四版整理的研究指出，有 20% 到 50% 的人會留下長期的活動度受限，最常見的是往外轉；Hand 等人 2008 年追蹤 269 個冰凍肩，平均四年多後約 59% 正常或接近正常，35% 有輕到中度症狀，6% 仍有嚴重症狀。所以不建議完全放著等：疼痛期以溫和活動與控制疼痛為主，僵硬期再逐步加強伸展，必要時和醫師討論注射或其他處置，能讓過程比較順利。
五十肩跟旋轉肌袖受傷怎麼分？#
最簡單的線索是「別人幫你抬，抬不抬得上去」。旋轉肌袖（包住肩關節的四條深層肌肉）受傷或肩夾擠，自己舉手會痛、會卡，但別人慢慢幫你抬，通常抬得上去；冰凍肩則是關節囊本身變緊，自己舉不上去，別人幫忙也抬不上去，而且往外轉最受限，常從扣不到背後開始。四十到六十歲、女性、糖尿病或甲狀腺疾病的人較容易發生冰凍肩。兩者也可能同時存在，建議讓醫師或物理治療師檢查，通常也會照一張 X 光排除骨頭或關節本身的問題。
最後，認出你在哪一段路上#
淑芬第十個月的時候，已經可以把包包從副駕駛座拿過來，扣內衣還差一點。她說最大的安慰是知道這是一段有盡頭的路，而且每一段該做什麼，她都知道。
痛的時候溫柔對待，卡的時候耐心伸展——冰凍肩需要的是對的時機。
參考資料
- Durall CJ. Adhesive capsulitis (frozen shoulder). In: Giangarra CE, Manske RC, eds. Clinical Orthopaedic Rehabilitation: A Team Approach. 4th ed. Philadelphia: Elsevier; 2018.
- Hannafin JA, Chiaia TA. Adhesive capsulitis: a treatment approach. Clin Orthop Relat Res. 2000;(372):95–109.
- Diercks RL, Stevens M. Gentle thawing of the frozen shoulder: a prospective study of supervised neglect versus intensive physical therapy in seventy-seven patients with frozen shoulder syndrome followed up for two years. J Shoulder Elbow Surg. 2004;13(5):499–502.
- Hand C, Clipsham K, Rees JL, Carr AJ. Long-term outcome of frozen shoulder. J Shoulder Elbow Surg. 2008;17(2):231–6.
- Beyers M, Bonutti P. Frozen shoulder. In: Donatelli RA, ed. Physical Therapy of the Shoulder. 5th ed. St. Louis: Churchill Livingstone; 2012.