本站其他肩膀文章常說「少用死拉筋」，因為多數肩痛的問題是控制和力量，不是肌肉太短。但冰凍肩是例外：它的主角是關節囊本身縮小、變厚，不把它慢慢延展開來，角度很難自己回來。
上一篇提到的淑芬，到了第四個月，夜間痛明顯少了，肩膀卻像被鎖住：往前舉只到 100 度左右，手肘貼身往外轉只有 15 度，手往後只摸得到屁股口袋。她問我：「現在比較不痛了，是不是可以開始用力拉了？」
為什麼這時候才拉？#
冰凍肩的關節囊像一件縮水的毛衣。毛衣剛縮、還很燙（發炎、疼痛期）的時候用力拉，只會越拉越痛、甚至撕裂；等它冷下來、只是變小了（僵硬期），用溫水泡一泡、慢慢、持續地撐開，它才會一點一點變回來。
《臨床骨科復健》建議依激惹度（肩膀被刺激後有多容易痛起來）決定伸展強度：
- 高激惹：一動就痛、痛很久才退，只做短時間、低強度、在疼痛出現前就停
- 中激惹：痛和緊差不多，可以做較長時間的伸展
- 低激惹：以卡為主，可以做較積極的末端伸展與關節鬆動
淑芬此時屬於中到低激惹，可以進入真正的伸展階段了。
一天拉幾次、每次多久？#
教科書的冰凍肩流程給了很具體的建議：
- 頻率：活動度運動一天 3 到 5 次，從一開始就建立居家運動習慣
- 每次停留：在角度末端維持 15 到 30 秒
- 組合：先做主動、再做輔助、最後做被動伸展
- 先熱後冰：伸展前用濕熱敷或泡溫水放鬆，結束後冰敷
研究也提醒「不要太用力」：Diercks 與 Stevens 2004 年發現，在疼痛閾值以下溫和運動的冰凍肩病人，兩年後 89% 達到正常或接近正常，比超過疼痛閾值積極伸展的 63% 更好。所以拉到有明顯拉扯感、但能正常呼吸、放開後幾分鐘內就退，是剛好的強度。
淑芬的伸展菜單#
每天早、午、晚各一次，每次大約 10 分鐘，伸展前先泡熱水澡或熱敷 10 分鐘：
- 桌面前滑：坐在桌前，手放在毛巾上往前滑，身體跟著往前趴，停 20 秒、5 下
- 仰躺雨傘外轉：上臂下墊毛巾、手肘彎 90 度，用好手握雨傘把患側前臂往外推，停 20 秒、5 下
- 門框外轉：站在門框旁，患側手肘彎 90 度、手掌貼住門框，身體慢慢往反方向轉，停 20 秒、5 下
- 毛巾扣背：患側手在背後抓毛巾下端，好手在頭頂上方把毛巾往上拉，停 20 秒、5 下
- 橫過胸前：好手把患側手肘往對側肩膀帶，停 20 秒、5 下
- 滑輪或爬牆：面對牆，手指往上爬到有拉扯感，停 20 秒，每次多爬一格
判斷有沒有拉過頭的標準：伸展時痛在 3 分以內（0 是不痛、10 是最痛），隔天早上沒有比前一天更痛、更卡。
教科書設定的角度目標#
這本書的冰凍肩流程，在大約第 8 到 16 週的階段給了三個目標：
- 往前舉 140 度
- 手肘貼身往外轉 45 度
- 手往後扣，大拇指摸到第十二節胸椎（大約胸罩背扣的高度）
同時加入旋轉肌袖與肩胛的肌力訓練：一週 3 次、每個動作 3 組 8 到 12 下，從手肘貼身的等長收縮開始。
淑芬第六個月時往前舉到 135 度、往外轉到 35 度，扣背摸到腰帶上方一個手掌；第十個月達到前兩個目標，扣內衣還差一點。
冰凍肩的角度，是一度一度存回來的。
哪些輔助可以少用？#
教科書引用 Jewell 等人 2009 年的研究：冰凍肩病人接受離子導入、超音波導藥、超音波或按摩，疼痛或功能改善的機會反而降低 19% 到 32%，建議盡量少用這類被動治療。真正有用的，是你每天自己做的那 30 到 50 分鐘。
伸展不夠時，還有哪些選擇？#
如果規律做了幾個月仍卡在很小的角度，可以和骨科醫師討論：
- 關節囊擴張術（水擴張）：把生理食鹽水與類固醇打進關節撐開關節囊，短期能減輕疼痛、改善角度
- 麻醉下關節鬆動術：教科書整理的成功率在 75% 到 100%
- 關節鏡關節囊鬆解：尤其是前上方的旋轉肌間隙與喙肱韌帶，鬆解後往外轉的角度可明顯增加
這些處置之後，同樣需要接著做伸展，否則角度可能再縮回去。
為什麼要「撐住不動」，而不是用力拉？#
《肩膀物理治療》第五版的冰凍肩一章，用組織力學解釋伸展的方式：
- 潛變：給一個固定的力量，組織會隨時間慢慢被拉長。像一般的重量伸展
- 應力鬆弛：把組織拉到一個固定的長度後撐住不動，組織裡的張力會隨時間慢慢下降。等張力降下來，再往前推一點、再撐住
書中介紹的靜態漸進式伸展，就是一再重複應力鬆弛：拉到有拉扯感 → 撐住 → 感覺鬆一點 → 再往前一點 → 再撐住。研究顯示，使用這類靜態漸進式伸展支架，能讓頑固的冰凍肩明顯改善角度與功能。
淑芬在家沒有支架，但可以用同樣的原理做門框外轉：拉到有拉扯感停 20 秒，感覺鬆一點，身體再轉一點點，再停 20 秒，一次做三輪。比起用力反覆拉扯，這種「等它鬆」的方式比較不痛，效果也比較好。
書中的徒手治療章節則提到，研究支持在活動末端做的關節滑動技術。Vermeulen 等人 2006 年的隨機試驗也發現，對冰凍肩做推到末端的高等級鬆動術，一年後的角度與功能比低等級的溫和鬆動術更好。
冰凍肩的關節囊不是被「拉開」的，而是被「等開」的。
目前證據還說不清的部分#
- 各種伸展方式的隨機試驗少、人數小，又常合併多種治療，很難說哪一種最好
- 到了冰凍期末段，很多人不論做什麼都會慢慢改善，所以研究很難分辨是治療有效，還是自然病程
什麼時候該就醫？#
- 伸展後痛持續好幾個小時、夜間痛重新變嚴重
- 角度在規律伸展下仍持續變小
- 手臂無力、麻木延伸到手指
- 肩膀紅、腫、發熱或發燒
- 規律做了 三到六個月完全沒有進展，可討論其他處置
五十肩伸展一天要做幾次？#
《臨床骨科復健》第四版的冰凍肩流程建議，活動度運動一天做 3 到 5 次，每個動作在角度末端停 15 到 30 秒，從主動活動、輔助活動到被動伸展依序進行；伸展前先熱敷或泡溫水，結束後可以冰敷。強度以「有明顯拉扯感、能正常呼吸、放開後幾分鐘內就退」為準，伸展時痛在 3 分以內（0 到 10 分的量表），隔天沒有更痛更卡。還在痛為主的早期，只做短時間、低強度的活動；以卡為主時，再拉長伸展時間。
五十肩是不是要用力拉開才會好？#
不是。Diercks 與 Stevens 2004 年比較兩種做法：在疼痛閾值以下做溫和運動的冰凍肩（五十肩，關節囊發炎後變厚變緊的狀況）病人，兩年後 89% 達到正常或接近正常；接受超過疼痛閾值的積極伸展與徒手治療的人只有 63%。用力硬拉在疼痛期容易加重發炎，讓關節囊更緊。正確的做法是依目前的敏感程度調整：痛為主時溫和活動，卡為主時持續、規律地伸展，每天累積比單次用力重要。若規律伸展三到六個月仍沒有進展，可以和骨科醫師討論水擴張、麻醉下鬆動或關節鏡鬆解。
最後，每天存一點#
淑芬說，最難的不是伸展本身，而是每天三次、做了好幾個月。她把伸展排在早上泡完澡、午餐後、睡前看新聞時，久了就變成習慣。角度回來的那天，她自己扣上了內衣，傳了一張比讚的照片給我。
冰凍肩不怕慢，怕停。
參考資料
- Durall CJ. Adhesive capsulitis (frozen shoulder). In: Giangarra CE, Manske RC, eds. Clinical Orthopaedic Rehabilitation: A Team Approach. 4th ed. Philadelphia: Elsevier; 2018.
- Diercks RL, Stevens M. Gentle thawing of the frozen shoulder: a prospective study of supervised neglect versus intensive physical therapy in seventy-seven patients with frozen shoulder syndrome followed up for two years. J Shoulder Elbow Surg. 2004;13(5):499–502.
- Jewell DV, Riddle DL, Thacker LR. Interventions associated with an increased or decreased likelihood of pain reduction and improved function in patients with adhesive capsulitis: a retrospective cohort study. Phys Ther. 2009;89(5):419–29.
- Beyers M, Bonutti P. Frozen shoulder. In: Donatelli RA, ed. Physical Therapy of the Shoulder. 5th ed. St. Louis: Churchill Livingstone; 2012.
- Vermeulen HM, Rozing PM, Obermann WR, le Cessie S, Vliet Vlieland TPM. Comparison of high-grade and low-grade mobilization techniques in the management of adhesive capsulitis of the shoulder: randomized controlled trial. Phys Ther. 2006;86(3):355–68.