拿到報告寫著「旋轉肌袖撕裂」，很多人第一個念頭就是「是不是要開刀了」。先別緊張——撕裂的處理，比你想的更有彈性。
正雄六十七歲，從戶政事務所退休後，每天早上去台南的公園打太極、下午在頂樓種菜。半年前開始，右肩舉高時外側悶痛，最近提水桶澆菜越來越吃力。超音波報告寫著「棘上肌全層撕裂，約一公分」。他拿著報告來，臉色很沉：「醫生說可以先復健看看，可是撕裂了，不開刀會不會越來越大？」
撕裂分很多種，不能一概而論#
「撕裂」這兩個字底下，其實藏著很不一樣的狀況：
- 部分撕裂 vs. 全層撕裂：部分撕裂是肌腱磨薄了一層，全層撕裂是穿透了，但不一定整條斷開
- 退化性 vs. 外傷性：退化性撕裂多在五十歲以後、沒有明確外傷、症狀慢慢出現；外傷性撕裂是跌倒、被拉扯後突然舉不起來
- 大小與條數：一公分以內的單一肌腱撕裂，和三、四公分、波及兩三條肌腱的大範圍撕裂，處理思路差很多
《臨床骨科復健》在旋轉肌袖修補一章描述了典型的慢性撕裂病人：五十歲以上、沒有外傷史、肩膀間歇性痛了一段時間、慢慢變得越來越明顯——正雄幾乎就是這個樣子。
撕裂不等於一定要手術#
最有說服力的資料來自兩個研究：
- Kuhn 等人 2013 年（美國 MOON 肩膀小組）：追蹤 452 位非外傷性全層旋轉肌袖撕裂的病人，先接受 6 到 12 週的物理治療。兩年後，大約四分之三的人沒有選擇開刀，而且多數人改善是在前 12 週就看得出來
- Kukkonen 等人 2014 年（芬蘭）：180 位五十五歲以上、棘上肌非外傷性撕裂的病人，隨機分成三組——只做物理治療、肩峰成形術加物理治療、修補加肩峰成形術加物理治療。一年後三組的肩膀功能分數沒有臨床上有意義的差別
這不代表手術沒用，而是對「中老年、慢慢出現、沒有外傷」的撕裂，先好好做運動治療是合理的第一步。
另外別忘了：沒有肩痛的人身上，也常常掃描得到撕裂。Tempelhof 等人 1999 年替沒有症狀的人做超音波，七十多歲約三成、八十歲以上超過一半有撕裂。影像上的撕裂，不必然是你疼痛的唯一原因。
問題往往不是「有沒有撕裂」，而是「你的肩膀現在能不能好好發力、好好用」。
那什麼時候需要手術？#
手術通常保留給：
- 急性、外傷造成的全層撕裂，尤其年輕、工作或運動需求高的人；這類撕裂及早修補，肌腱回縮與肌肉萎縮比較少
- 保守治療三個月左右仍沒有進展，疼痛與功能持續受限
- 撕裂明顯變大，或手臂力量持續掉
這本教科書也提到，有研究觀察到單一肌腱撕裂及早處理，可能避免進展成多條肌腱撕裂；所以「先復健」不等於「放著不管」，而是要定期回頭評估。
正雄的十二週#
我們先算了他的生活負荷：每天澆菜提 10 公升水桶來回 6 趟，一趟從水龍頭走到最遠那排菜大約要單手提 1 分鐘，6 × 1 ＝ 6 分鐘的持續單手提重，對一條已經磨損的肌腱來說不算少。
- 第 1～2 週：水桶改成兩個 5 公升、左右手各提一個；打太極時手只舉到肩膀高度；每天做身體前傾畫小圈、手肘貼身等長外轉
- 第 3～8 週：一週三次，彈力帶外轉與內轉各 3 組、每組 12 下，加上靠牆手指往上爬、側躺外轉拿 600 毫升的水瓶
- 第 9～12 週：加入手舉到胸口高度的推牆、拿 1 公斤啞鈴在肩胛平面（手臂往前斜 30 度）舉到肩膀高度
判斷劑量用的標準是：運動時痛在 3 分以內（0 是不痛、10 是最痛），隔天早上沒有比前一天糟。第十二週他回到單手提 10 公升水桶，太極的雲手也能舉過頭了。超音波上的撕裂還在，但他的肩膀已經「夠用」。
如果真的開刀，復健長什麼樣？#
很多人以為開完刀就好了，其實術後復健是必須做的部分，而且時間不短。這本教科書的術後流程大致是：
- 頭 4～6 週：穿戴外展枕或吊帶，連睡覺也要戴，只能拿下來做運動；由治療師或家人幫忙做被動活動，自己的肩膀不主動出力
- 約 6～12 週：開始主動活動，慢慢從輔助到自己舉
- 約 12 週以後：才逐步加入肌力訓練；回到過頭運動或重勞力通常要四到六個月以上
撕裂越大、組織品質越差，進度會越慢；這部分一定要依開刀醫師的指示調整。
肌腱為什麼會斷？一次受傷，還是長期磨損#
《肩膀物理治療》第五版的旋轉肌袖章節（Ellenbecker 撰寫）提醒：很多人說得出「那一天搬東西拉到」，但在那之前，反覆的小傷與退化往往已經讓肌腱變得脆弱，那一次只是最後一根稻草。書中也整理了幾個讓肌腱更容易出問題的因素：
- 肩膀後側關節囊太緊：會讓手舉起來時肱骨頭往上、往前跑，擠壓旋轉肌袖
- 肩胛骨往前傾：肩峰這塊屋簷壓得更低
- 後側旋轉肌袖的離心負荷：投擲、揮拍時，後側肌腱要在手臂往前甩的瞬間「踩煞車」，反覆的離心力量可能讓肌腱疲乏斷裂
這也是為什麼正雄的運動處方不只練力量，還包括後側肩膀的伸展與肩胛的控制：撕裂已經在那裡了，要減少的是讓它繼續被擠、被拉的條件。
書中的旋轉肌袖修補章節則提醒，術後保護期要依撕裂大小與組織品質調整，早期以鐘擺與被動活動為主，修補的肌腱需要時間長回骨頭上，太早用力是再撕裂的常見原因。
目前證據還說不清的部分#
- 長期來看，不開刀的撕裂有多少比例會慢慢變大、變大後是否影響功能，研究結果不一致，所以保守治療期間建議定期回診
- 年輕、外傷性的撕裂，研究多半支持較早手術，但「多早算早」仍沒有定論
什麼情況要盡快就醫？#
- 明顯外傷後手臂突然抬不起來，或力量急遽下降
- 手臂麻木或無力延伸到手指
- 肩膀紅、腫、發熱並伴隨發燒
- 夜間痛到無法入睡，持續超過一到兩週
- 活動度在幾週內明顯變小
- 左肩疼痛伴隨胸悶、冒冷汗、呼吸困難——請立刻撥 119
旋轉肌袖撕裂不開刀會越來越大嗎？#
不一定。旋轉肌袖是包住肩關節的四條深層肌肉，中老年人慢慢出現的退化性撕裂，很多在幾年內大小變化不大，也有一部分會變大；研究結果並不一致。比較重要的是症狀與功能有沒有惡化：如果規律做運動治療後疼痛減輕、力量和日常功能變好，就算撕裂還在，也不需要急著手術。保守治療期間建議定期回診追蹤；若手臂力量明顯下降、疼痛加劇，或外傷後突然舉不起來，就該盡快讓骨科醫師重新評估。
旋轉肌袖撕裂要復健多久，才知道需不需要開刀？#
一般會給運動治療大約三個月的公平機會。Kuhn 等人 2013 年追蹤 452 位非外傷性全層撕裂的病人，先做 6 到 12 週物理治療，兩年後約四分之三的人沒有開刀，而且多數人在前 12 週就看得出改善。實務上，前兩到四週先讓疼痛降下來，接下來規律做漸進的肌力訓練，一週二到三次；到三個月左右回頭看：能不能舉得更高、晚上是否比較好睡、做同樣的事是否更省力。如果認真練了三個月仍毫無進展，再和骨科醫師討論手術。外傷性撕裂、年輕且活動量大的人則可能需要更早評估。
旋轉肌袖修補手術後，多久可以恢復正常活動？#
旋轉肌袖修補手術後的恢復通常以月計算。依《臨床骨科復健》第四版的流程，術後頭四到六週要戴外展枕或吊帶保護，連睡覺也要戴，只做被動活動；大約六週後開始自己主動舉手；十二週左右才逐步加入肌力訓練。日常的輕度活動多半在兩三個月內恢復，回到過頭運動或重勞力工作通常需要四到六個月以上，撕裂越大、肌腱品質越差，時間越長。實際進度請依開刀醫師對你的肌腱狀況與修補方式所做的指示。
最後，報告是名詞，功能是動詞#
正雄現在還是每天澆菜、打太極。撕裂沒有消失，但他知道怎麼分配重量、怎麼讓肩膀維持在夠用的狀態，也知道哪些訊號出現時該回去找醫師。
報告上的「撕裂」只是一個名詞，你的肩膀現在能做什麼才是動詞。
參考資料
- Manske RC. Rotator cuff repair. In: Giangarra CE, Manske RC, eds. Clinical Orthopaedic Rehabilitation: A Team Approach. 4th ed. Philadelphia: Elsevier; 2018.
- Kuhn JE, Dunn WR, Sanders R, et al. Effectiveness of physical therapy in treating atraumatic full-thickness rotator cuff tears: a multicenter prospective cohort study. J Shoulder Elbow Surg. 2013;22(10):1371–9.
- Kukkonen J, Joukainen A, Lehtinen J, et al. Treatment of non-traumatic rotator cuff tears: a randomised controlled trial with one-year clinical results. Bone Joint J. 2014;96-B(1):75–81.
- Tempelhof S, Rupp S, Seil R. Age-related prevalence of rotator cuff tears in asymptomatic shoulders. J Shoulder Elbow Surg. 1999;8(4):296–9.
- Ellenbecker TS. Etiology and evaluation of rotator cuff pathologic conditions and rehabilitation. In: Donatelli RA, ed. Physical Therapy of the Shoulder. 5th ed. St. Louis: Churchill Livingstone; 2012.
- Wilkes JS. Rotator cuff repairs. In: Donatelli RA, ed. Physical Therapy of the Shoulder. 5th ed. St. Louis: Churchill Livingstone; 2012.