肩夾擠症候群（shoulder impingement）是最常見的肩痛之一。顧名思義，是肩膀在某些動作下，肌腱或滑囊在骨頭之間的空間裡「被夾到、被擠壓」而產生疼痛。
俊傑三十一歲，在新竹一所高中帶排球隊，自己也還在打社會組。最近球隊備戰聯賽，他每天陪練扣球、餵球一個多小時。兩週前開始，他發現手往側邊舉到差不多肩膀高度時，肩膀外側會刺一下，舉到頭頂反而還好；晚上睡覺壓到右肩也會痛醒。他問我：「是不是骨頭長刺夾到筋？要不要去開刀把空間磨大？」
典型的樣子#
- 把手往上舉、往外展時痛，尤其在中段角度出現一段「痛弧」：大約 60 到 120 度之間最痛，再往上反而還好，在 90 度給阻力時更明顯
- 過頭動作（晾衣、拿高處、游泳、扣球）加重
- 側睡壓到那側肩膀會痛、影響睡眠
- 痛的位置多在肩膀前外側與上臂外側
那條通道在哪裡？#
手臂上方有一塊肩胛骨延伸出來的「屋簷」，叫做肩峰；屋簷底下有旋轉肌袖的棘上肌肌腱和一個減少摩擦的滑囊（肩峰下滑囊）穿過。手舉到中段時，肱骨的大結節正好轉到屋簷下方，通道最窄——這就是痛弧出現在中段的原因。
可以把它想像成一台車開進地下停車場的入口：車頂（肌腱）本來就離天花板（肩峰）不遠，如果輪胎氣不足、車身往上彈（旋轉肌袖沒力、肱骨頭往上跑），或入口的斜坡角度不對（肩胛骨沒有往上轉、往後傾），車頂就會刮到。
原發與續發：同樣是夾，原因不同#
《臨床骨科復健》把夾擠分成兩大類，這個區分對治療方向很重要：
- 原發性夾擠：多在 35 歲以上，和結構本身有關，例如肩峰形狀、肩鎖關節退化長骨刺，讓通道真的變窄。Neer 把它描述成一條連續的光譜：年輕時是肌腱水腫、可逆；中年時肌腱纖維化；年紀更大可能出現骨刺甚至肌腱撕裂
- 續發性夾擠：多在年輕、做過頭運動的人身上，像棒球、游泳、排球、網球、重訓。通道的骨頭沒有變窄，而是動態空間變小——肩關節有點鬆、旋轉肌袖疲勞、肩胛控制跟不上，肱骨頭在動作中跑位
書中特別提醒：續發性夾擠如果被當成原發性處理、去做肩峰下減壓手術，可能讓原本就偏鬆的肩膀更不穩，症狀反而變差。處理續發性夾擠，要回頭處理背後的不穩定與控制問題。
俊傑三十一歲、天天扣球、沒有外傷、肩膀檢查有些鬆、肩胛在手放下時有點翹起來，比較像續發性夾擠。
與其想成「骨頭夾到肉」，不如想成「肩膀的協調亂了，讓通道暫時變擠」。這也是為什麼運動能改善它。
開刀磨骨，會比運動好嗎？#
過去肩峰下減壓（把肩峰下緣磨掉一些）是很常見的手術，但近年的研究讓大家冷靜下來：
- Beard 等人 2018 年在《刺胳針》（The Lancet）發表的 CSAW 試驗：313 位肩峰下疼痛的病人，隨機分成減壓手術、只做關節鏡探查（不磨骨）、和不手術觀察三組。六個月時，兩種手術組都比不手術組好一點，但減壓組和「沒磨骨」的探查組之間沒有差別
- Holmgren 等人 2012 年在《英國醫學期刊》（BMJ）的試驗：97 位已經在手術候補名單上的病人，做 12 週針對旋轉肌袖與肩胛的特定運動後，最後還選擇開刀的比例明顯低於做一般運動的對照組
結論是：對多數肩夾擠，有規劃的運動治療應該先做；手術是保守治療效果不理想時才考慮的選項。
俊傑的調整#
- 改量不改運動：陪練從每天 60 分鐘、約 200 次扣球，改成 30 分鐘、約 80 次，其餘時間改用下手餵球；200 − 80 ＝ 120，少了 120 ÷ 200 ＝ 60% 的過頭次數
- 練外轉：手肘夾毛巾，彈力帶外轉 3 組、每組 15 下
- 練肩胛：俯臥在床邊，手臂往側邊抬成 Y 字形、拇指朝上，3 組、每組 10 下
- 鬆胸椎：坐在椅子上雙手輕扶後頸，順著椅背往後伸展 8 至 10 次
- 調整睡姿：側睡時抱一顆枕頭，或在痛側手臂下墊個薄枕
判斷標準是本站一致的「3 分、隔天」：運動時痛在 3 分以內（0 是不痛、10 是最痛），隔天早上沒有比前一天糟。第四週起慢慢加回扣球量，第八週他回到正常陪練。
關於肩夾擠，最常見的誤解#
- 「空間被夾住了，所以一定要開刀把空間磨大」：上面兩個試驗已經說明，多數人不需要
- 「痛就完全不要舉手」：長期不舉，肩膀會更僵、更沒力，那道痛弧反而更難消失
- 「一直拉筋就會好」：伸展能改善緊繃，但補不了穩定性；把肩胛與旋轉肌袖練起來才是重點
還有一種夾擠，發生在關節裡面#
《肩膀物理治療》第五版的夾擠一章（Greenfield 撰寫），除了肩峰下的夾擠，還特別介紹過頭運動員常見的內夾擠：
- 位置：不是在肩峰底下，而是在關節裡面的後上方
- 時機：手舉到「投球準備」的姿勢（手臂外展、往外轉到底）時，旋轉肌袖的關節面那一側，會被夾在肱骨頭和關節窩的後上緣之間
- 後果：反覆夾擠可能磨損旋轉肌袖的下表面，以及關節窩上方的盂唇
- 背後原因：常和肩膀前方偏鬆、肩胛控制不良、後側關節囊太緊有關
書中強調：區分原發與續發夾擠非常關鍵。續發夾擠的根源是不穩定，如果把它當成原發夾擠處理，例如只做休息與消炎，甚至去磨骨頭，底下的不穩定沒有解決，症狀就會一直回來。
俊傑的肩膀在投球準備姿勢時後方也會痛，所以我們在第二階段加入「手 90 度外展的外轉」與節律性穩定訓練，練的正是那個角度的控制。
痛在肩膀前方要看屋簷，痛在肩膀後方深處，要看關節的穩定。
目前證據還說不清的部分#
- 「夾擠」這個名稱本身近年受到質疑，不少學者認為疼痛主要來自肌腱本身的負荷問題，而不只是被骨頭夾到；所以有些文獻改稱「肩峰下疼痛」
- 理學檢查的特殊測試（例如 Hawkins、Neer 測試）敏感但不夠專一，其他肩膀問題也常呈現陽性
什麼時候該就醫？#
- 認真調整活動、規律運動四到六週仍然沒有進步
- 外傷之後手臂舉不起來，或明顯無力
- 夜間疼痛持續加劇、影響睡眠好幾週
- 麻痛從肩膀延伸到前臂或手指，這可能和頸椎有關
- 出現紅腫發熱、發燒，或不明原因的體重下降
肩夾擠一定要開刀嗎？#
多數不需要。Beard 等人 2018 年發表在《刺胳針》的 CSAW 隨機試驗中，313 位肩峰下疼痛的病人分成肩峰下減壓手術、只做關節鏡探查不磨骨、以及不手術三組，六個月後減壓手術並沒有比「沒磨骨」的探查手術更好。Holmgren 等人 2012 年的試驗也發現，原本排隊等手術的病人做 12 週針對旋轉肌袖（包住肩關節的四條深層肌肉）與肩胛的運動後，選擇開刀的人明顯變少。所以建議先做至少三個月有規劃的運動治療；若仍明顯影響生活，或合併外傷性肌腱撕裂，再與骨科醫師討論手術。
肩夾擠可以繼續打球、游泳嗎？#
多數情況可以，但要先把量降下來、調整方式。肩夾擠是手舉高時，肩峰下方的肌腱與滑囊被擠壓而痛，通常在手舉到 60 到 120 度之間最明顯。建議暫時減少過頭的次數，例如排球減少扣球、改練下手傳球，游泳減少距離或改用打水板，同時加入旋轉肌袖外轉與肩胛訓練。運動時痛在 3 分以內（0 到 10 分的量表），隔天早上沒有更糟，就可以繼續並每週慢慢加回原本的量。若每次運動後都痛得更久、夜間痛加劇或手臂越來越無力，請先停下來讓專業人員評估。
最後，車頂刮到，先檢查輪胎和坡道#
肩夾擠對運動治療反應通常很好。與其急著把天花板拆高，不如先把輪胎打飽（旋轉肌袖）、把坡道修正（肩胛與胸椎），那道「痛弧」會慢慢消失。
空間不是只有骨頭決定的，肌肉的協調，也是空間的一部分。
參考資料
- Rosenthal MD, Moore JH, Lynch JR. Impingement syndrome. In: Giangarra CE, Manske RC, eds. Clinical Orthopaedic Rehabilitation: A Team Approach. 4th ed. Philadelphia: Elsevier; 2018.
- Beard DJ, Rees JL, Cook JA, et al. Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain (CSAW): a multicentre, pragmatic, parallel group, placebo-controlled, three-group, randomised surgical trial. Lancet. 2018;391(10118):329–38.
- Holmgren T, Björnsson Hallgren H, Öberg B, Adolfsson L, Johansson K. Effect of specific exercise strategy on need for surgery in patients with subacromial impingement syndrome: randomised controlled study. BMJ. 2012;344:e787.
- Greenfield BH. Impingement syndrome and impingement-related instability. In: Donatelli RA, ed. Physical Therapy of the Shoulder. 5th ed. St. Louis: Churchill Livingstone; 2012.