「我的肩膀掉出來了。」說這句話的人，通常一輩子都記得那個瞬間：一陣劇痛、手臂掛在一個奇怪的角度、怎麼都動不了。這是肩關節脫臼。如果只是滑出去一點、自己又滑回來，則叫做半脫位。
冠宇二十歲，在台中讀大學，系籃隊的前鋒。上個月比賽搶籃板，他右手高舉往後被對手往下一扯，肩膀「咚」地一聲，手就垂在旁邊動不了。到急診照 X 光，是前方脫臼，醫師復位後給他一個吊帶。三週後他來找我：「現在不太痛了，我可以回去打球了嗎？聽說脫過一次就會一直脫？」
脫臼與半脫位，差在哪？#
- 脫臼：肱骨頭完全離開關節窩，通常需要別人幫忙才推得回去，當下劇痛、手臂無法動
- 半脫位：肱骨頭滑到邊緣又自己回來，常描述成「鬆了一下」「手突然沒力」
- 方向：絕大多數是前方，典型姿勢是手往外展、往外轉時被往後扯，像冠宇搶籃板、排球攔網被撞、滑雪跌倒時手往後撐；後方脫臼較少，常和癲癇發作、觸電或往前撐地有關
《臨床骨科復健》提到，外傷性前方脫臼時，關節窩前下方的盂唇常會被扯下來（Bankart 損傷），有時連帶一小片骨頭；肱骨頭後方也可能被關節窩邊緣撞出凹痕。這些結構上的改變，是再脫的重要原因。
脫過一次，再脫的機率有多高？#
這是冠宇最關心的問題，答案和年齡高度相關：
- 教科書整理的文獻指出，第一次脫臼後的再脫率介於 20% 到 50%，二十歲以下、只做保守治療的人，報告上最高可達 90%
- Hovelius 等人 2008 年追蹤瑞典 229 位第一次前方脫臼的病人長達 25 年：12 到 22 歲時脫臼的人，大約 72% 後來又脫；23 到 29 歲約 56%；30 到 40 歲約 27%
可以想成一條被扯鬆的褲頭鬆緊帶：年輕人活動量大、常做碰撞和過頭動作，等於天天在拉那條鬆緊帶；年紀大一點、活動比較溫和，鬆緊帶受的拉力少，就比較撐得住。
冠宇二十歲、打籃球，屬於高風險族群。這不代表一定會再脫，而是讓他知道：復健要做完整，也要和骨科醫師討論是否需要手術。
保護期：頭幾週要做什麼？#
- 吊帶：依醫師指示使用，常見是一到三週；用吊帶時也要每天拿下來幾次，活動手肘、手腕和手指
- 避開脫臼的姿勢：前方脫臼的人，暫時避免手同時「往外展＋往外轉」，例如手舉高往後伸、睡覺時手枕在頭後面
- 在安全範圍活動：身體前傾的鐘擺、手往前舉到肩膀高度以下、手肘貼身的輕度內外轉
- 等長收縮：手肘貼身，用三成力往內、往外抵住門框，各 10 秒、10 下
教科書也提到，有研究嘗試讓脫臼後的手臂固定在「往外轉」的位置，理論上能讓盂唇貼回去，但較大型、較長期的研究還不夠，目前沒有單一固定姿勢能被普遍推薦。
復健要多久？#
冠宇的路線大致是：
- 第 1～3 週：保護期，上面那些動作
- 第 4～8 週：恢復活動度；彈力帶內外轉、俯臥 Y、T 字抬手、四足跪姿穩定，一週三次
- 第 9～12 週：加入手在 90 度外展的外轉、節律性穩定（家人在不同方向輕推，手臂要穩住）、伏地挺身從牆面推進到地板
- 第 3 個月以後：投籃、運球、接觸性的搶籃板依序加入；兩側力量接近、做「手外展外轉」的姿勢沒有害怕感，才回到比賽
判斷劑量用本站一致的標準：練的時候痛在 3 分以內（0 是不痛、10 是最痛），沒有鬆脫感，隔天沒有更糟。
吊帶拿掉，只是保護期結束，不是復健結束。
什麼時候該考慮手術？#
依教科書與常見的臨床共識，以下情況常需要和骨科醫師討論：
- 年輕、從事碰撞或過頭運動，再脫風險高
- 脫第二次以上，或日常小動作就會滑出去
- 影像上有較大的骨頭缺損
- 認真做了 3 到 6 個月保守治療仍不穩
手術多半是用關節鏡把盂唇縫回去、把關節囊收緊；教科書提到，術後回到過頭運動通常不早於 6 個月，多數人在 6 個月左右回到運動與全職工作，12 個月達到最好的狀態。
最常見的誤解#
- 「推回去就好了」：復位只是第一步，沒有完整復健，再脫的機率很高
- 「越早回去打球越好」：不痛不代表穩了，太早回到碰撞運動是再脫最常見的時機
- 「自己會推回去就不用看醫生」：反覆脫出可能讓骨頭缺損變大，請讓醫師評估
- 「開刀就不用復健」：術後復健通常要半年，是手術成功的一部分
脫臼後，關節裡留下了什麼？#
《肩膀物理治療》第五版的肩關節不穩定一章，說明前方脫臼常留下的兩種「痕跡」：
- Bankart 損傷：關節窩前下方的盂唇被扯下來，有時連一小片骨頭一起帶走（骨性 Bankart）
- Hill-Sachs 損傷：脫臼時，肱骨頭後外側撞在關節窩邊緣，被壓出一個凹陷
書中引用的生物力學研究指出：盂唇像杯口一圈墊高的邊，讓肱骨頭被旋轉肌袖往盤子裡壓時更穩，這叫做「凹面加壓」機制；盂唇不見了，這個機制的穩定效果大約少了 20%。這就是為什麼脫過一次，關節本身就比較容易再滑出去。
另一個重點是：旋轉肌袖在活動範圍的末端，提供的穩定度比中段少約 20%。冠宇搶籃板時手舉高往後被扯，正是肩膀最不穩的姿勢。所以他的復健最後階段，一定要在「手外展加外轉」的位置做穩定訓練，而不是只在手肘貼身的安全位置練。
術後的復健，書中的手術章節也強調要依修補方式保護修補的組織，逐步恢復角度，力量訓練要等組織有足夠時間癒合；書中的案例在術後 24 週時，外轉力量才和健側相當。
脫臼留下的痕跡改不了，但周圍的肌肉可以學會替它多撐一點。
目前證據還說不清的部分#
- 第一次脫臼的年輕運動員，要立刻手術還是先保守治療，研究與專家意見仍有分歧
- 脫臼後固定的姿勢與時間長短，目前沒有一致的最佳答案
什麼時候該盡快就醫？#
- 肩膀脫出來推不回去，請不要自己硬推，直接去急診
- 復位後手臂或手指麻木、無力，或手變冷、變白
- 四十歲以上脫臼後手舉不起來，要排除合併旋轉肌袖撕裂
- 日常小動作（翻身、穿衣）就會滑出去
肩膀脫臼後多久可以運動？#
要看是不是外傷脫臼、有沒有手術，以及你要回到哪一種運動。保守治療的話，通常先用吊帶保護一到三週，接著花幾週恢復活動度與旋轉肌袖（包住肩關節的四條深層肌肉）、肩胛的肌力，大約三個月左右再依序加入專項動作；兩側力量接近、做出當初脫臼的姿勢時沒有害怕或鬆脫感，才回到比賽。接受修補手術的人，《臨床骨科復健》第四版建議回到過頭運動通常不早於術後 6 個月，多數人在 6 個月左右回到運動與工作，12 個月達到最佳狀態。
肩膀脫臼過一次，再脫的機率高嗎？#
和年紀很有關係。《臨床骨科復健》第四版整理的文獻指出，第一次脫臼後的再脫率約 20% 到 50%，二十歲以下、只做保守治療的人報告上最高可達 90%。Hovelius 等人 2008 年追蹤 229 位第一次前方脫臼的病人 25 年，12 到 22 歲脫臼的人約 72% 後來又脫，23 到 29 歲約 56%，30 到 40 歲約 27%。年輕、從事碰撞或過頭運動的人風險最高，建議完整做完復健，並和骨科醫師討論是否需要手術。
最後，給鬆緊帶時間，也給它支援#
冠宇最後和骨科醫師討論後，決定先完整復健一季、再評估。第四個月他回到球場，打法改成少在禁區硬搶，訓練前一定先做十分鐘的穩定運動。他說：「以前覺得肩膀是我的，現在覺得要跟它合作。」
脫臼的那一秒很短，把肩膀穩回來需要的是好幾個月。
參考資料
- Lodha S, Mazloom S, Resler AG, et al. Shoulder instability treatment and rehabilitation. In: Giangarra CE, Manske RC, eds. Clinical Orthopaedic Rehabilitation: A Team Approach. 4th ed. Philadelphia: Elsevier; 2018.
- Hovelius L, Olofsson A, Sandström B, et al. Nonoperative treatment of primary anterior shoulder dislocation in patients forty years of age and younger: a prospective twenty-five-year follow-up. J Bone Joint Surg Am. 2008;90(5):945–52.
- Zazzali MS, Vad VB. Shoulder instability. In: Donatelli RA, ed. Physical Therapy of the Shoulder. 5th ed. St. Louis: Churchill Livingstone; 2012.
- Bascharon RA, Manske RC. Surgical approach to shoulder instabilities. In: Donatelli RA, ed. Physical Therapy of the Shoulder. 5th ed. St. Louis: Churchill Livingstone; 2012.