肩膀痛的時候，很多人的第一反應是「拉一拉」：手繞到背後用力扳、門框上死命壓。但除了冰凍肩這類關節囊真的變緊的狀況，多數肩膀痛的問題並不是「肌肉太短」，硬拉反而可能刺激已經敏感的組織。
詩涵二十二歲，大學女子壘球隊的投手。季中她發現投球的右肩後側越來越緊，投完球肩膀前方會痛。隊友教她每天把右手扳到背後、身體往下壓，「拉到很痛才有效」。拉了兩週，肩膀前面反而更痛了。
活動度和柔軟度，不是同一件事#
- 柔軟度（flexibility）：被動地被拉到多遠，通常說的是肌肉或軟組織的長度
- 活動度（mobility）：自己主動、有控制地能動到多遠，而且在那個位置還使得上力
一個人可以被別人扳到很大的角度，自己卻舉不上去、或舉上去了沒力穩住——這種肩膀需要的不是更多伸展，而是在可用的範圍內練出控制。
Behm 等人 2016 年的回顧也指出，運動前長時間（每個肌群超過 60 秒）的靜態伸展，可能短暫降低肌力與爆發力；短時間的伸展搭配動態暖身，影響就小得多。
肩膀需要的是「能動、而且動得穩」，不只是「被拉得開」。
什麼時候真的需要伸展？#
有兩種情況，伸展是治療的主角：
- 冰凍肩：關節囊本身縮小變厚，詳見冰凍肩伸展那一篇
- 後側肩膀太緊：常見於投擲、網球、排球等過頭運動員
《臨床骨科復健》在「肩關節內轉不足」一章（Ellenbecker、Kibler、Davies 撰寫）詳細說明了第二種：
- 過頭運動員的投擲手，常常往內轉的角度比另一側少，稱為 GIRD（glenohumeral internal rotation deficit，盂肱關節內轉不足）
- 部分是骨頭的適應：從小投球，肱骨會長得比較「往後扭」，往外轉變多、往內轉變少，這是正常的，不需要拉回來
- 另一部分來自後側關節囊與後側旋轉肌袖變緊，這部分才是要處理的
- 判斷方法是看總旋轉角度（往內轉加往外轉）：如果兩側總和差不多，內轉少只是骨頭適應；如果投擲手內轉少了很多、總和也明顯變少，就是真的太緊。病史一章提到，內轉兩側差超過 20 度，被認為可能是肩膀問題的前兆
後側太緊時，手舉起來時肱骨頭會被往前上方推，肩膀前方就更擠，這就是詩涵前面痛的原因之一。
詩涵的檢查#
仰躺、手臂外展 90 度、手肘彎 90 度，固定住肩胛骨後量往內轉：右手 35 度、左手 65 度，差 30 度；往外轉右手 115 度、左手 95 度。總旋轉角度右邊 35 ＋ 115 ＝ 150 度，左邊 65 ＋ 95 ＝ 160 度，差 10 度。
所以她的內轉少了 30 度，其中一部分是骨頭適應（外轉多出 20 度），一部分是後側真的太緊（總和少了 10 度）。需要伸展，但要用對方式。
後側肩膀的兩個伸展#
橫胸伸展（cross-body stretch）
- 側躺在要伸展的那一側，或站姿
- 把手臂橫過胸前，用另一手把手肘往對側肩膀帶
- 關鍵：先把肩胛骨的外緣固定住（側躺時用身體壓住、站姿時靠牆），否則拉到的只是肩胛骨在滑
- 停 30 秒，3 次
McClure 等人 2007 年比較了橫胸伸展與睡姿伸展，四週後，做橫胸伸展的人內轉角度進步得比較多。
睡姿伸展（sleeper stretch）
- 側躺在要伸展的那一側，手臂往前抬到 90 度、手肘彎 90 度
- 用另一手把前臂輕輕往下壓向床面（往內轉）
- 要輕：拉到肩膀後側有拉扯感就好，肩膀前方痛就是太用力或角度不對，把身體往後倒一點、角度降低
- 停 30 秒，3 次
教科書的休賽季流程還建議，可以在睡姿伸展的位置手上拿 1 到 1.5 公斤的重物「掛著」，停 1 到 2 分鐘、做 2 次，讓肩膀在放鬆中慢慢延展。
詩涵之前痛，是因為扳到背後的姿勢會把肩膀前方往前推、又用力到很痛。改成橫胸伸展與輕度的睡姿伸展，一天兩次，搭配彈力帶外轉與肩胛訓練。三週後右手內轉回到 50 度，前方的痛也消了。
判斷劑量用本站一致的標準：伸展時痛在 3 分以內（0 是不痛、10 是最痛），隔天沒有更糟。
多數人需要的是活動度練習#
如果你不是過頭運動員，也沒有冰凍肩，比起死拉，這些動作通常更有幫助：
- 手臂繞圈與擺盪：由小到大，前後各 10 圈
- 牆上滑手：前臂貼牆往上滑，最上面停 3 秒，10 下
- 四足跪姿轉身：一手放後腦勺，手肘往下再往上打開，左右各 8 下
- 彈力帶拉開：雙手握彈力帶往兩側拉開，10 到 15 下
拉到手麻，不是筋太緊#
有些人做肩膀伸展時，會覺得手臂一路麻、刺到手指。這通常不是「筋終於被拉開了」，而是神經被拉到了。
《肩膀物理治療》第五版的神經組織一章（Hall 與 Elvey 撰寫）介紹神經組織激發測試（也叫神經動力學測試）：治療師把肩膀、手肘、手腕、頸部依序擺到讓某條神經被拉長的位置，看症狀會不會出現、會不會隨著頸部或手腕的位置改變。例如手臂往外打開、手腕往後扳、頭往對側歪，常會拉到正中神經。
這給我們兩個實用的提醒：
- 伸展時出現麻、刺、電、往手指跑的感覺，請立刻放鬆，換一個角度或降低幅度；神經不喜歡被持續拉扯
- 如果你的「緊」一直跟著麻感一起出現，問題可能在神經的活動度或頸椎，而不是肌肉長度，需要的是神經滑動，而不是更用力地拉
書中的肌肉長度章節也提醒，判斷「肌肉真的太短」需要標準化的長度測試，例如胸小肌、背闊肌各有特定的檢查方式，不能只靠「感覺很緊」。
緊不一定是短；分清楚是肌肉、關節囊還是神經，伸展才會有效。
目前證據還說不清的部分#
- GIRD 和受傷風險的關係，在棒球投手的研究中較多，例如 Wilk 等人 2011 年發現內轉不足與總旋轉角度不足的投手受傷風險較高；但在其他運動與一般人身上，證據較少
- 伸展到底改變的是組織長度，還是對拉扯的耐受度，研究還在爭論
什麼時候該就醫？#
- 伸展時肩膀前方刺痛、或手臂發麻
- 伸展後疼痛持續好幾個小時，或夜間痛加重
- 肩膀活動角度在幾週內明顯變小，可能是冰凍肩早期
- 外傷後手舉不起來
肩膀痛可以拉筋嗎？#
要看原因。冰凍肩（關節囊發炎後變厚變緊的狀況）和過頭運動員的後側肩膀太緊，適合做溫和、持續的伸展；但多數肩膀痛，例如旋轉肌袖（包住肩關節的四條深層肌肉）肌腱病變、肩夾擠、肩關節不穩定，問題通常是控制與力量不足，不是肌肉太短，硬拉到很痛反而可能刺激敏感的組織，鬆的肩膀還可能被拉得更鬆。比較建議的做法是在不痛的範圍內做主動的活動度練習，例如手臂繞圈、牆上滑手，再搭配肌力訓練。拉筋時肩膀前方刺痛或手臂發麻，請立刻停下來。
睡姿伸展（sleeper stretch）會傷肩膀嗎？#
做法正確、力道輕的話通常是安全的，但用力過頭可能讓肩膀前方被擠壓而痛。正確做法是側躺在要伸展的那一側，手臂往前抬到 90 度、手肘彎 90 度，用另一手把前臂輕輕往床面壓，拉到肩膀後側有拉扯感就停，維持 30 秒、做 3 次。如果肩膀前方痛，代表太用力或角度不對，可以把身體往後倒一點、降低手臂角度。McClure 等人 2007 年的研究發現，固定好肩胛骨的橫胸伸展效果不輸、甚至更好，也比較不容易擠到前方，可以優先選擇。
最後，問自己缺的是長度還是控制#
詩涵現在每次練投前做五分鐘的橫胸伸展與彈力帶，投完再做一次睡姿伸展。她說：「原來不是拉得越痛越好，是要拉對地方。」
不是每個卡住的肩膀都需要被拉開，有些需要的是被教會怎麼動。
參考資料
- Ellenbecker TS, Kibler WB, Davies GJ. Glenohumeral internal rotation deficiency: evaluation and treatment. In: Giangarra CE, Manske RC, eds. Clinical Orthopaedic Rehabilitation: A Team Approach. 4th ed. Philadelphia: Elsevier; 2018.
- McClure P, Balaicuis J, Heiland D, Broersma ME, Thorndike CK, Wood A. A randomized controlled comparison of stretching procedures for posterior shoulder tightness. J Orthop Sports Phys Ther. 2007;37(3):108–14.
- Behm DG, Blazevich AJ, Kay AD, McHugh M. Acute effects of muscle stretching on physical performance, range of motion, and injury incidence in healthy active individuals: a systematic review. Appl Physiol Nutr Metab. 2016;41(1):1–11.
- Wilk KE, Macrina LC, Fleisig GS, et al. Correlation of glenohumeral internal rotation deficit and total rotational motion to shoulder injuries in professional baseball pitchers. Am J Sports Med. 2011;39(2):329–35.
- Hall TM, Elvey RL. Neural tissue evaluation and treatment. In: Donatelli RA, ed. Physical Therapy of the Shoulder. 5th ed. St. Louis: Churchill Livingstone; 2012.