脊椎的每一節之間，除了前方的椎間盤，後方還有一對「小面關節」（facet joints，醫學上也叫椎間關節），負責引導與限制脊椎的動作。當這些關節和周邊的關節囊、韌帶被過度後仰、扭轉或突然的動作刺激，就可能變得敏感、發疼，這就是一般說的小面關節扭傷。
榮輝七十四歲，在新竹竹東和太太開五金行。每天早上貨車一到，他就把一箱箱螺絲、水管接頭拆開，踮腳仰頭往最上層貨架放。上週三放到一半，他邊抬頭邊往右轉身拿貨，腰右側靠近脊椎的地方一陣刺痛，之後只要抬頭看貨架、或從椅子上往後靠，就痛得「哎」一聲；彎腰撿東西反而還好。他來找我的第一句話是：「我是不是骨頭錯位了，要去給人喬一喬？」
像抽屜兩側的滑軌，後面有擋塊#
想像一個抽屜，兩側各有一條滑軌。滑軌讓抽屜沿著固定路線前後移動，推到底時，末端的擋塊會把它擋住，不讓它衝出去。平常輕輕推拉都很順；但如果每天用力把抽屜往底猛撞，還推得有點歪，擋塊附近的零件就會受力、發出抗議。
小面關節就是脊椎後方的那兩條滑軌。它讓上下兩節沿著一定的方向滑動，在腰往後仰、往同側轉身到接近末端時，兩片關節面會靠得更近、承受更多壓力，扮演擋塊的角色。所以臨床上常把「後仰或後仰加轉身時，脊椎旁邊局部刺痛」當成可能跟小面關節有關的線索。
要說清楚：沒有東西「錯位」，滑軌還在軌道上，只是被撞得敏感，需要少撞一陣子再慢慢恢復。
連打針確認都會看走眼#
問題是，這個「典型模式」並不可靠。Hancock 等人 2007 年的系統性回顧（把同一主題的研究有系統地找齊再整理）收了 41 篇研究，其中 8 篇檢驗用來找出小面關節疼痛的問診或理學檢查，以注射阻斷當標準來比對，結果沒有任何一項檢查有足夠的鑑別力。換句話說，後仰痛、局部壓痛，椎間盤、肌肉或其他組織也都可能出現。
就連把麻藥打進關節裡的「診斷性阻斷」也會誤判。Schwarzer 等人 1994 年研究了 176 位慢性下背痛、沒開過腰的病人：
- 先打一次短效麻藥，有 83 人覺得明顯變輕鬆，83 ÷ 176 ≈ 47%
- 這 83 人再打一次長效麻藥確認，只有 26 人仍減輕一半以上，26 ÷ 176 ≈ 15%
- 也就是第一次「有效」的 83 人裡，83 − 26 ＝ 57 人沒通過確認；真正通過的只有 26 ÷ 83 ≈ 31%
- 不是小面關節痛的人：第一針沒效的 176 − 83 ＝ 93 人加上沒通過的 57 人，共 150 人；其中 57 人第一針卻「有效」，57 ÷ 150 ＝ 38%，就是單次阻斷的偽陽性率（檢查說是、其實不是的比例）
連打針都有將近四成誤判，看動作猜更難篤定。所以我把「小面關節扭傷」當成一個有用的工作假設，不是確定診斷；我們真正依靠的，是他的身體對哪些動作、哪些姿勢有反應。
榮輝的貨架：把一天 120 次後仰減到 32 次#
先排除了警訊，我請榮輝算一算平常的工作量。早上進貨大約 30 箱要上最上層，每箱拆開後大約要分 4 趟仰頭往上放，30 × 4 ＝ 120 次後仰，其中不少還帶著轉身。
我們做了兩個調整。第一，把常賣、比較重的貨換到站著伸手就拿得到的中間幾層，最上層只放輕的、少賣的，一天只剩約 8 箱，8 × 4 ＝ 32 次。第二，放最上層時站上有扶手、踩起來不會晃的兩階踏凳，一次只拿一小包，讓貨架落在胸口附近，不必再仰頭後彎。120 − 32 ＝ 88，少了 88 ÷ 120 ≈ 73% 的後仰次數，而且剩下的也不用撞到底。
這不是禁止抬頭，而是急性期先少撞擋塊。同時在家做幾個溫和的動作：
- 仰躺抱單膝：一邊膝蓋慢慢抱向胸口，停 20 到 30 秒，左右各 5 次，一天 2 到 3 回
- 骨盆後傾：仰躺屈膝，輕輕把腰壓向地面，停 5 秒，做 10 次
- 休息姿勢：仰躺時膝下墊枕頭，或側躺屈膝
- 走路：顧店久坐每 30 到 40 分鐘起來走 2 到 3 分鐘
他對前彎方向反應好，但這不代表每個人都一樣；方向偏好那篇談過，要靠自己試、看反應來找。判斷標準和本站其他文章一致：做的時候痛在 3 分以內（0 是不痛、10 是最痛），隔天早上沒有比前一天糟，就可以繼續。第二週起，我們再把小幅度的站姿後仰和轉身慢慢加回來，因為他的工作終究需要這些動作。
扭到之後，這幾個直覺反應先放一放#
- 自己扭到「喀」一聲：那聲音是關節裡氣體的變化，不是骨頭歸位，急性期反覆用力扭反而多撞幾次擋塊
- 從此把後仰當禁令：迴避是急性期的權宜之計，長期不動，關節和肌肉都會更僵
- 只靠別人處理：被動治療可以讓人短時間比較舒服，但活動度和耐力要靠自己練回來
- 拿影像找元兇：影像上的退化在不痛的人身上也很常見，下背痛真相那篇有各年齡的數字
目前證據還說不清的部分#
- Schwarzer 的研究對象是慢性下背痛、到專科打針的病人，不是像榮輝這樣剛扭到的人，數字不能直接套用
- 針對「急性小面關節扭傷」專門做的運動試驗很少，目前的做法大多是借用非特異性下背痛（找不到單一明確組織原因、也沒有危險疾病的腰痛）的指引：Foster 等人 2018 年在《刺胳針》（The Lancet）下背痛系列整理各國指引，第一線是衛教、保持活動和運動，避免臥床，手法治療只當輔助
物理治療師手上能做的，是開一扇窗#
榮輝第一次來，我用輕柔的關節鬆動和脊椎旁肌肉的肌筋膜放鬆，讓他後仰的角度和疼痛暫時好一些。這類手法的研究支持大多是短期、幅度不大的效果，我把它當成讓他比較敢動、比較願意開始做運動的窗口，不會承諾做幾次就好。真正讓他兩週後能回到貨架前的，是那張減量表和每天的練習。
後仰痛以外，比扭傷更急的狀況#
- 胯下或屁股一圈麻木、新出現解不出尿或大小便失禁、腿越來越沒力：可能是馬尾症候群（腰椎最下方的神經束受壓迫），立刻去急診
- 跌倒或車禍後劇痛、背痛合併發燒、不明原因體重下降、有癌症病史、夜裡怎麼換姿勢都痛、50 歲以上新出現背痛又有骨質疏鬆風險：盡快看醫師
- 突然撕裂般的劇痛、合併胸痛，或肚子和背一起劇痛：可能是心臟或主動脈的急症，直接撥 119
小面關節扭傷的痛有什麼特徵，自己能判斷出來嗎？#
常見的描述是：痛在腰椎正中線兩側，比較局部、深層，往後仰或後仰加轉身時加重，前彎時有些人反而比較舒服，一般不會有明顯往小腿、腳掌跑的麻電感。但這只是可能的線索。Hancock 等人 2007 年的系統性回顧（把同主題研究有系統地整理）發現，沒有任何問診或理學檢查能可靠地認出小面關節（脊椎後方成對、引導動作的小關節）疼痛；Schwarzer 等人 1994 年研究 176 位慢性下背痛病人也顯示，只往關節裡打一次麻藥的診斷性阻斷，偽陽性率（檢查說是、其實不是的比例）約 38%。所以不必執著於自己是哪一種，先看哪些動作讓痛減輕、哪些讓它加重，比較實用。
小面關節扭傷需要照 X 光或 MRI 嗎？#
沒有警訊時，通常不需要一開始就照。X 光或 MRI（磁振造影）無法確認小面關節（脊椎後方成對的小關節）是不是痛的來源，而且影像上的退化在不痛的人身上也很常見：Brinjikji 等人 2015 年整理沒有背痛者影像的系統性回顧發現，椎間盤退化隨年齡增加，到老年幾乎人人都有。若出現胯下麻木、新的大小便改變或腿越來越沒力，要立刻去急診；若是發燒、不明原因體重下降、有癌症病史或外傷後劇痛，要盡快看醫師，由醫師決定是否需要影像檢查。
小面關節扭傷一定要推拿或「喬」回去才會好嗎？#
不用。小面關節扭傷不是骨頭跑出原位，而是脊椎後方的小關節和周邊關節囊、韌帶被刺激後變得敏感，沒有東西需要推回去。關節鬆動、徒手治療有時能讓疼痛和活動角度短時間改善，但效果多半不大、不持久。Foster 等人 2018 年在《刺胳針》（The Lancet）下背痛系列整理各國指引，建議以衛教、保持活動和運動為主，手法治療只當輔助。如果想接受徒手治療，請找合格的醫師或物理治療師，並先排除需要就醫的警訊。
小面關節扭傷多久會好，恢復期間還能後仰和運動嗎？#
多數這類急性下背痛會在幾週內明顯好轉，但每個人速度差很多，我不會給固定的天數。恢復期間不必完全禁止後仰：急性期先減少反覆、用力後仰或後仰加轉身，例如拿高處物品時站上踏凳，同時保持走路和溫和運動；運動時痛在 3 分以內（0 到 10 分的量表）、隔天沒有更糟，就可以繼續，再慢慢把後仰和轉身加回來。若六週左右完全沒有進步，或腿開始發麻，就回去找醫師或物理治療師重新評估；若胯下麻木、新出現解不出尿或大小便失禁、腿越來越沒力，可能是馬尾症候群（腰椎最下方的神經束受壓迫），要立刻去急診。小面關節（脊椎後方成對的小關節）扭傷本身，通常不會造成這些變化。
最後，少撞擋塊，不是拆掉滑軌#
小面關節扭傷的重點，不是找出一塊錯位的骨頭，而是讓被撞得敏感的地方先休養幾天，再把正常的動作一點一點找回來。榮輝現在還是每天上貨，只是重的貨放中層，最上層用踏凳，偶爾忘記仰頭一下，也不再那麼害怕了。
同樣是下背痛，有人怕前彎、有人怕後仰。方向對了，運動才會幫你，而不是激怒你。
參考資料
- Hancock MJ, Maher CG, Latimer J, et al. Systematic review of tests to identify the disc, SIJ or facet joint as the source of low back pain. Eur Spine J. 2007;16(10):1539–50.
- Schwarzer AC, Aprill CN, Derby R, Fortin J, Kine G, Bogduk N. The false-positive rate of uncontrolled diagnostic blocks of the lumbar zygapophysial joints. Pain. 1994;58(2):195–200.
- Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, et al. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR Am J Neuroradiol. 2015;36(4):811–6.
- Foster NE, Anema JR, Cherkin D, et al. Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions. Lancet. 2018;391(10137):2368–83.