膝蓋是人體最大的關節之一，每走一步要承受大約體重的兩到三倍，下樓梯、跑步時更多。它夾在髖關節和腳踝中間，上下兩個關節的問題，常常都會找膝蓋來付帳。
麗華六十二歲，從台中一所國中退休後加入登山社，每週爬一座郊山。上個月連續兩個週末走了大坑的步道，下山時右膝內側開始痛，之後上下樓梯都要扶扶手，早上起床膝蓋要「暖機」幾分鐘才順。她拿著一張多年前的 X 光報告來：「醫生說我有退化，是不是以後都不能爬山了？」
膝蓋由誰在撐？#
- 股骨與脛骨：大腿骨和小腿骨，中間是主要的承重關節
- 髕骨：膝蓋前面那塊圓形的骨頭，像滑輪一樣讓大腿前側的力量更有效率
- 半月板：墊在股骨和脛骨之間的兩片 C 形軟骨，負責吸震與分散壓力
- 韌帶：前、後十字韌帶在關節裡，管前後的穩定；內、外側副韌帶在兩側，管左右的穩定
- 肌肉：股四頭肌（大腿前側）、大腿後肌、臀部肌群與小腿肌，是膝蓋真正的「主動避震器」
痛的位置與發生方式，就是線索#
《臨床骨科復健》用了很多章節談膝蓋，幾個實用的分辨方式整理如下：
- 膝蓋前面、髕骨周圍痛，上下樓梯、蹲、久坐站起來特別明顯：常和髕骨股骨關節的負荷有關，跑者、爬山的人很常見
- 髕骨正下方那條肌腱痛，跳躍、起跳落地時痛：髕骨肌腱病變，俗稱「跳躍膝」
- 運動中急停、轉身或落地時扭到，聽到「啪」一聲，幾小時內明顯腫起來：要想到前十字韌帶；書中提到，大約 80% 運動相關的前十字韌帶斷裂，是在轉向或落地時發生、沒有和別人碰撞
- 扭到之後膝蓋卡住伸不直，或關節線上按壓痛、蹲下轉身會卡：要想到半月板
- 膝蓋外側被撞、或往內被壓，內側痛：內側副韌帶扭傷
- 五十歲以上，慢慢出現、早上僵幾分鐘、活動久了痠痛：退化性膝關節炎的可能性較高
- 騎車、跑步時膝蓋外側痛：常和髂脛束附近的刺激有關，公路車分類有專文
麗華六十二歲、慢慢開始、早上要暖機、下山時內側痛，比較像退化性膝關節炎被一次過多的下坡量激怒，而不是新的結構損傷。
為什麼下山比上山更容易痛？#
上山時，股四頭肌是「縮短」用力；下山時，它要邊被拉長邊煞車（離心收縮），而且每一步都要接住整個身體往下掉的重量。對膝蓋和大腿前側來說，下坡的負擔常比上坡大。
麗華算了一下：一般週末走 2 小時，那兩個週末各走了 4 小時、下坡佔了一半，下坡的時間從大約 1 小時暴增到 2 小時，翻了一倍。
多數膝蓋痛，不是膝蓋突然壞掉，而是負荷超過了它當下準備好的程度。
剛開始痛的時候可以做什麼？#
- 減量不停：麗華改走 2 小時、下坡多的路線先避開，或下坡時用登山杖分擔
- 保持活動：平地走路、騎固定式腳踏車 15 到 20 分鐘，用不太痛的方式讓膝蓋動
- 股四頭肌等長收縮：坐在床上腿伸直，膝蓋後方輕壓一條毛巾、大腿前側用力，撐 5 秒、10 下，一天 2 到 3 回
- 直膝抬腿：仰躺，一腳彎、一腳伸直，伸直的腳抬到和另一邊膝蓋同高，停 3 秒，10 下 × 2 組
- 側躺抬腿：練臀中肌，10 下 × 2 組
- 上下樓梯：扶扶手，上樓好腳先、下樓痛腳先
判斷劑量用本站一致的標準：活動時痛在 3 分以內（0 是不痛、10 是最痛），隔天早上沒有比前一天糟。麗華第三週回到 2 小時的路線，第六週加入登山杖後，走完 3 小時隔天只是一般的痠。
目前證據還說不清的部分#
- 影像上的「退化」和疼痛的關聯並不一致，很多 X 光看起來很退化的人不太痛，反過來也有
- 不同膝蓋問題常常同時存在，例如半月板退化性撕裂和關節炎，很難只歸咎於其中一個
什麼時候該就醫？#
- 受傷後幾個小時內明顯腫脹、無法承重，或聽到「啪」一聲
- 膝蓋卡住伸不直（不是因為痛，而是真的被卡住）
- 膝蓋紅、腫、熱並發燒，可能是感染
- 小腿突然腫脹、緊繃、按壓痛，要排除深層靜脈栓塞
- 跌倒後膝蓋變形，或完全無法打直腳抬起來
- 夜間痛、不明原因體重下降，或兒童青少年持續膝痛跛行
膝蓋痛要先照 X 光還是 MRI？#
多數沒有外傷、沒有警訊的膝蓋痛，不需要一開始就照。X 光可以看骨頭、關節間隙與退化程度，MRI（磁振造影）可以看韌帶、半月板與軟骨，但影像上的退化或半月板變化在不痛的人身上也很常見，不一定是疼痛的原因。若受傷後幾小時內明顯腫脹、無法承重、膝蓋卡住伸不直，或跌倒後變形，請盡快就醫，由醫師決定是否需要影像檢查；一般慢慢出現的膝蓋痛，可以先做幾週的活動調整與運動，再視進展評估。
膝蓋痛還可以爬山、爬樓梯嗎？#
多數情況可以，但要調整量與方式。下坡、下樓梯時股四頭肌要邊被拉長邊煞車，膝蓋負擔常比上坡更大，所以先減少下坡的時間、使用登山杖，上下樓梯時扶扶手、一次一階，上樓好腳先、下樓痛腳先。同時規律練股四頭肌與臀部肌群，例如直膝抬腿、側躺抬腿、坐到站。活動時痛在 3 分以內（0 到 10 分的量表），隔天早上沒有更糟，就可以每週慢慢加回原本的量。若膝蓋明顯腫脹、卡住或無法承重，請先就醫。
最後，先分清楚，再對症下藥#
麗華現在還是每週爬山，只是背包裡多了兩支登山杖，出門前做五分鐘的大腿與臀部運動。她說：「原來退化不是判決書，是說明書。」
膝蓋不只是一個關節，它是髖和腳之間的那座橋。
參考資料
- Brotzman SB. Anterior cruciate ligament injuries. In: Giangarra CE, Manske RC, eds. Clinical Orthopaedic Rehabilitation: A Team Approach. 4th ed. Philadelphia: Elsevier; 2018.
- Brotzman SB. Patellofemoral disorders. In: Giangarra CE, Manske RC, eds. Clinical Orthopaedic Rehabilitation: A Team Approach. 4th ed. Philadelphia: Elsevier; 2018.
- James DA, Nigrini CM, Manske RC, Caughran AT. The arthritic knee. In: Giangarra CE, Manske RC, eds. Clinical Orthopaedic Rehabilitation: A Team Approach. 4th ed. Philadelphia: Elsevier; 2018.