住在天母、北投的人，後山就是陽明山。從天母古道（水管路步道）一路往上、週末爬紗帽山、秋天上七星山看芒草，是很多人的日常。
但我在診間聽到最多的一句話是：「上山還好，下山膝蓋就開始痛。」
淑貞六十二歲，是退休的國小老師，每週從天母古道爬兩次。最近幾個月，下樓梯和下山時右膝前面會痛，走平路反而沒事。她問我：「是不是膝蓋退化了，以後不能爬山了？」
為什麼是下山痛，不是上山痛？#
上山時，肌肉是「縮短出力」把身體往上推，雖然喘，但膝蓋的壓力相對平均。
下山時，肌肉要「一邊被拉長、一邊出力」，像煞車一樣控制身體不要往下衝。這叫做離心收縮。每一步踩下去，股四頭肌都要煞車，而髕骨（膝蓋骨）被用力壓向大腿骨，髕骨股骨關節的壓力會比平地走路大很多。
所以下山膝蓋前面痛，最常見的原因是髕骨股骨疼痛（俗稱跑者膝），而不一定是退化。
下山膝蓋痛，常見的三個原因#
- 股四頭肌和臀部肌力不夠：煞車的力量不夠，膝蓋就要承受更多衝擊
- 步伐太大、踩得太重：一步跨下一個大台階，膝蓋瞬間要吸收很大的力量
- 膝蓋往內倒：臀部側邊的肌肉沒力，踩下去時膝蓋往內夾，髕骨的受力就不平均
淑貞的評估結果：右邊臀部側邊肌力明顯比左邊弱，下台階時右膝會往內倒；股四頭肌在膝蓋彎到一半時就開始抖。
下山時，馬上可以調整的事#
- 步伐變小：遇到大台階，側身或分兩步走下去
- 膝蓋微彎、腳步放輕：想像自己在「放下」腳，而不是「踩下」腳
- 使用登山杖：研究顯示下坡使用登山杖，可以減少下肢關節承受的負荷。杖的長度在下坡時可以調長一點
- 背包減重：背得越重，下山膝蓋負擔越大
- 選擇路線：有些步道是連續的石階，膝蓋不舒服時，可以選擇上山走石階、下山改走坡度較緩的路
平常可以練的三個動作#
判斷劑量用本站一致的標準：運動時痛在 3 分以內（0 是不痛、10 是最痛），隔天膝蓋沒有更腫、更痛。
- 側躺抬腿：側躺、上面那隻腳伸直往上抬，腳尖朝前，慢慢放下。每邊 15 下、3 組，練臀部側邊
- 靠牆半蹲：背靠牆，慢慢滑到膝蓋彎 45 度左右，停 20 到 30 秒，膝蓋對準第二根腳趾
- 慢慢下台階：站在一個矮台階上，一隻腳慢慢往下點地，數 3 秒下去，膝蓋不要往內倒。每邊 10 下、3 組
第三個動作就是把「下山」拆開來練，讓煞車變穩。
下山膝蓋痛，是不是膝蓋退化了？#
不一定。很多人下山膝蓋前面痛、走平路沒事，最常見的原因是髕骨股骨疼痛，也就是大腿前側與臀部的肌力不足、下坡煞車控制不好，讓膝蓋骨的壓力集中。退化性膝關節炎的痛通常比較像早上起床僵硬、久坐站起來卡卡、膝蓋內側痛，有時會腫。兩者處理方向有重疊，都是練肌力、調整負荷，但如果膝蓋常常腫起來、卡住伸不直，或走平路也痛，建議找醫師或物理治療師評估。
膝蓋痛還可以繼續爬山嗎？#
多數情況可以，只是要調整。先把爬山的強度降下來，例如縮短路線、選坡度較緩的步道、使用登山杖、背包減重，同時每週練兩到三次臀部與大腿的肌力。只要爬山時疼痛在 3 分以內、隔天沒有更痛，就可以維持；隔天明顯更痛，下次就再減少。完全不動反而會讓肌肉更沒力，下次爬山更容易痛。
什麼時候該就醫？#
- 膝蓋明顯腫脹、發熱
- 膝蓋卡住、伸不直，或走路時突然軟掉
- 跌倒或扭到後，膝蓋無法承重
- 小腿突然腫痛（特別是長途健行後），請排除血栓
淑貞的六週#
- 第 1～2 週：暫停天母古道，改走平路散步；每天練側躺抬腿與靠牆半蹲
- 第 3～4 週：加入慢慢下台階，開始用登山杖走紗帽山，下山步伐變小
- 第 6 週：恢復每週兩次天母古道，下山疼痛從 6 分降到 1 分
她說：「原來不是膝蓋老了，是煞車沒練。」
上山靠心肺，下山靠肌力。把煞車練好，山就爬得久。
參考資料
- Crossley KM, van Middelkoop M, Callaghan MJ, et al. 2016 Patellofemoral pain consensus statement from the 4th International Patellofemoral Pain Research Retreat, Manchester. Part 2: recommended physical interventions. Br J Sports Med. 2016;50(14):844-852.
- Bohne M, Abendroth-Smith J. Effects of hiking downhill using trekking poles while carrying external loads. Med Sci Sports Exerc. 2007;39(1):177-183.
- Willy RW, Hoglund LT, Barton CJ, et al. Patellofemoral pain: clinical practice guidelines. J Orthop Sports Phys Ther. 2019;49(9):CPG1-CPG95.